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L’épaule du pagayeur

Alain HELUWAERT
médecin du sport
mise à jour du 29/06/2011

Le complexe articulaire de l’épaule porte bien son nom. La très grande mobilité et la stabilité de l’épaule sont  liées à ses deux unités fonctionnelles : l’unité scapulo-humérale et l’unité scapulo-thoracique.
L’unité fonctionnelle scapulo-humérale (entre l’omoplate et l’humérus…) repose sur l’articulation gléno-humérale qui ne peut fonctionner que si la tête humérale est centrée dans la glène (cavité articulaire plus petite agrandie par un bourrelet cartilagineux) grâce à la coiffe des rotateurs. Elle est liée à l’articulation fonctionnelle sous-acromiale (ligament acromio-coracoïdien et bourse sous-acromiale) qui limite l’ascension de la tête humérale tirée vers le haut par le puissant deltoïde.
L’unité fonctionnelle scapulo-thoracique comprend une « fausse » articulation scapulo-thoracique (entre l’omoplate et le thorax) constituée de deux espaces de glissement entre l’omoplate et le muscle grand dentelé, entre le grand dentelé et la cage thoracique. Elle est associée aux articulations de la clavicule, acromio-claviculaire et sterno-costo-claviculaire, qui ont un rôle majeur de stabilisation de l’omoplate dans ses mouvements de translation latérale ou verticale, de sonnette (bascule).
L’articulation gléno-humérale, pourtant très mobile, est limitée à 90° d’abduction, 20 à 30°de rotation externe. Le groupe articulaire  scapulo-thoracique a un rôle d’amplification des mouvements de l’articulation gléno-humérale permettant à la main d’atteindre quasiment toutes les parties du corps et au membre supérieur de réaliser des mouvements complexes, de saisir avec précision un objet et tout cela avec force et stabilité. Cette stabilité varie notamment avec l’orientation vers l’avant ou l’arrière de la glène humérale dans les mouvements de l’omoplate.
L’intégrité des cinq articulations fonctionnelles de l’épaule est indispensable pour pagayer efficacement et sans douleurs.
Contrairement au membre inférieur, le membre supérieur travaille en traction et non en compression : ce sont les ligaments et les muscles qui sont sollicités et vieillissent plus que l’appareil ostéo-cartilagineux.

Propulser

Pagayer, c’est tirer le bateau avec la main basse en résistant avec la main haute. Côté main basse l’épaule transmet la force de traction au thorax, côté main haute elle exerce un contre-appui pour que la main résiste au recul. Que le style soit plutôt horizontal ou vertical, que la traction se fasse avec le membre supérieur seul ou avec une rotation du tronc, il s’agit essentiellement de mouvements de flexion-extension de l’épaule amplifiés par des mouvements d’antéposition et de rétroposition du moignon de l’épaule. Ces mouvements en sont pas extrêmes et ne placent pas l’épaule en situation d’instabilité. Ils se répètent cependant sur 300 à 600 cycles à l’heure...
Les muscles de l’extension « tracteurs » sont le grand rond (1), le petit rond (5), le faisceau postérieur du deltoïde (6), le grand dorsal (2) au niveau de la scapulo-humérale renforcés par le rhomboïde (4), le faisceau moyen du trapèze (7) et le grand dorsal (2) au niveau de la scapulo-thoracique (rétropulsion du moignon de l’épaule). Il arrive que le trapèze soit douloureux au décours des premières séances de pagayage.
Lorsque la pagaie appuie sur l’eau, le travail se fait en mode isocinétique et s’interrompt avec le mouvement : ce travail isocinétique ménage l’épaule.
Pagayer nécessite un bon centrage de la tête humérale dans la glène de l’omoplate, une bonne fixation (coaptation) de l’omoplate sur le grill costal et l’intégrité des articulations acromio-claviculaire et sterno-costo-claviculaire. Le bon centrage de la tête humérale dans la glène passe par l’intégrité de la coiffe des muscles rotateurs et l’absence de conflit sous-acromial.

Les manœuvres

La propulsion orientée, les appels, les circulaires sollicitent rotation, adduction et abduction de l’épaule. Mais ce sont les appuis, l’esquimautage et le dessage qui placent le plus souvent la glène vers l’arrière et la tête de l’humérus face au point faible de la coiffe des rotateurs, ce qui favorise la luxation antéro-interne de l’articulation scapulo-humérale.

La luxation antéro-interne de l’articulation scapulo-humérale

Lorsque le bras est placé en extension, abduction et pronation et que la rétroposition du moignon de l’épaule oriente la glène vers l’arrière, il suffit d’un choc tel qu’il peut se produire lors du heurt d'un rocher avec la pagaie, d’un brassage dans un rouleau, d’un esquimautage ou d’un dessalage pour que la tête humérale sorte de la glène et se place dans l’aisselle. L’impotence du membre supérieure est immédiate et totale. La victime de luxation de l’épaule est dans l’incapacité de nager, peut perdre connaissance sous l’effet de la douleur : le risque de noyade est réel,  notamment en cas de pratique solitaire.
Certains jeunes pagayeurs ont une hyperlaxité des muscles et ligaments qui peut faciliter la survenue d’une luxation antéro-interne. Celle-ci est alors aisément réductible mais récidive.
Le choc n’est le plus souvent pas assez violent pour provoquer une fracture associée : il est possible, sous réserve d’une connaissance technique suffisante, de tenter la réduction. Celle-ci doit être patiente, sans forcer, ni être douloureuse. Dans tous les cas il est souhaitable que la victime soit évacuée vers un service d’urgence : pas question de reprendre la navigation après une réduction de luxation de l’épaule…
Lors d’une première luxation, le bras doit être immobilisé coude au corps pendant six semaines et un avis spécialisé (médecin orthopédiste) pris pour évaluer les lésions.
La récidive est fréquente lorsque l’accident survient avant l’âge de vingt ans. Lors de celle-ci, la réduction est habituellement facile. Elle peut se limiter  à un double ressaut évoquant une sub-luxation. La récidive témoigne d'une lésion (bourrelet glénoïdien) et justifie une consultation etdes examens d’imagerie spécialisés. Les éventuelles lésions sont compensées par la chirurgie (implantation d’une butée). D'après les avis des participants aux forums d'evo.org ayant bénéficié de la pose d'une butée, ceux qui ont repris l'activité n'ont pas eu de récidive et leurs épaules sont stables. Les sportifs de haut niveau, essentiellement des descendeurs dans mon expérience, retrouvent des performences satisfaisantes.
Peut-on prévenir la luxation antéro-interne de l’épaule ?
Les appuis qu’ils soient en traction ou en poussée doivent se faire le coude au plus près du corps avec le moignon de l’épaule en antéposition. Les chocs de la pagaie sur les rochers, conjugués à la force du courant, peuvent pousser l’épaule en rétroposition et forcer le bras en extension, abduction et pronation : un placement de la pagaie précis est bénéfique. L’esquimautage expose l’épaule s'il place  le bras en extension, abduction et pronation : il est préférable privilégier les mouvements du buste en gardant les bras au plus près du corps. L’apprentissage d’une bonne technique de navigation évite le dessalage, moment très à risque de luxation d’épaule. En cas de dessalage, mieux vaudrait ne pas résister à tout prix, garder les coudes au corps en se préparant à esquimauter ou à défaut lâcher immédiatement sa pagaie, quitte à la récupèrer au plus vite. Le renforcement musculaire ne semble pas utile en prévention.

L’épaule « dégénérative » du vieux pagayeur

Passé 35 ans, les tendons vieillissent, d’autant plus que d’autres activités répétitives « micro-traumatisantes » comme le tennis, la natation, les sports de lancer (kayak-polo…), les travaux manuels en force, les chutes (ski)  s’ajoutent à la pratique de la pagaie. Au niveau de l’épaule les lésions concernent les tendons des muscles profonds de la coiffe des rotateurs, du long biceps. Une lésion tendineuse, de la tendinite à la rupture partielle de la coiffe des rotateurs, nuit au centrage de la tête humérale. La douleur s’installe habituellement après un épisode de surmenage de l’épaule, irradie dans le deltoïde, réveille la nuit, est accrue par l’élévation du bras. Le lancer de balle en kayak-polo peut léser l’articulation acromio-claviculaire. La prise en charge d’une douleur d’épaule chez un sportif est affaire de spécialistes compétents à la fois en orthopédie et traumatologie du sport.
La rééducation vise le recentrage de la tête humérale en favorisant son abaissement. Le renforcement musculaire pratiqué sans discernement est particulièrement nocif.

Contrairement à la hanche, l’épaule n’a pas à supporter le poids du corps, est moins sollicitée  et travaille plus chez le pagayeur en traction qu’en poussée. Le pagayage et les manoeuvres ne la malmènent pas trop. La dégénéresce articulaire est moindre mais sa grande mobilité la rend vulnérable et l’accumulation de gestes comme le pagayage à d’autres sports ou pratiques sources de traumatismes et de microtraumatismes explique qu’elle puisse mal vieillir notamment au niveau de ses tendons (coiffe des rotateurs, long biceps). Il faut être attentif à ses douleurs et traumatismes pour  consulter précocément un médecin spécialiste.

Ce document a été réalisé avec l’aide de :
- Kapandji IA : physiologie articulaire du membre supérieur. Maloine, 5e ed.,1987.
- Calais-Germain B : anatomie pour le mouvement,1989.
- Collectif : pathologie traumatique de l’épaule en pratique sportive, 11e journée de traumatologie du sport de la Pitié-Salpétrière ;1993.
- Forum evo.org