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TECHNIQUE DE RÉDUCTION D’UNE LUXATION DE L’EPAULE

B. PEPIN (73120 Courchevel) Recueil des communications, 11e journée de traumatologie du sport de la Pitié-Salpétrière, 13/11/1993

Le sujet est assis sur la table, hanches et genoux fléchis. On lui demande de se laisser aller pendant que nous l'allongeons en décubitus dorsal puis que nous déplions ses membres inférieurs. Cette manière de pratiquer permet de limiter les douleurs et donc l'appréhension et les contractures musculaires du blessé. On lui explique qu'il va avoir de moins en moins mal et qu'aucun geste brusque ne sera fait.


Tout au long de la manoeuvre on procède très lentement et avec une composante de traction douce permanente dans l'axe de l'humérus (figure 1)


Au départ le membre supérieur est dans la position classique des luxations antéro-internes.
Deux doigts suffisent pour saisir le coude fléchi (position 1 du schéma). Aucune contre-traction ne doit être nécessaire, le poids du sujet sur la table suffit amplement. Le pouce de la main libre de l'opérateur palpe les muscles axillaires pour juger de leur bonne relaxation.
La traction prolongée dans la position initiale a pour triple but d'amener la tête humérale sous la glène, de désolidariser la tête humérale encastrée dans la glène, de diminuer la douleur.
Le soulagement provoqué permet une meilleure relaxation musculaire. A ce stade, un certain nombre de têtes humérales a repris la position d'origine.

On poursuit la manoeuvre lorsque la sollicitation du pouce libre de l'opérateur sur les muscles axillaires ne provoque plus aucun mouvement du membre luxé (muscles relâchés et tête humérale non solidaire de la glène).

On porte le bras en élévation avec une composante de légère abduction. Le médecin avance pour suivre le bras. S'il monte sur un marche-pied, il est plus à l'aise pour lever le coude du blessé (position 2 du schéma).

Si on réveille une douleur pendant ce temps de la manoeuvre, c'est soit que l'on est allé trop vite, soit que la traction axiale sur l'humérus a été relâchée, soit qu'on a débuté avant que la tête ne se trouve juste sous la glène ou avant qu'elle soit désolidarisée de celle-ci.

Dans ce mouvement qui amène le bras dans la "position de l'armé", la rotation externe a été obtenue automatiquement (position 3 du schéma).

Ce mouvement doit être d'autant plus ample s''il faut mettre la surface fracturée de l'humérus en face du trochiter maintenu en haut et en arrière par la nappe tendineuse de la coiffe des rotateurs. Les aspérités du tissu spongieux des deux surfaces de la solution de continuité permettent de "faire suivre le trochiter" lorsqu'elles sont mises en contact.

Cette position 3 est la meilleure position de réduction, non à cause de la théorie pseudo-scientifique des moments de force musculaire, mais parce que c'est la position classique d'instabilité des luxations antéro-internes. C'est la position dans laquelle la tête humérale quitte la glène le plus facilement, mais aussi réintègre celle-ci sans forcer. De plus, elle évite les incarcérations et permet parfois de ramener les fractures du bord antéro-inférieur de la glène.

L'opérateur, placé derrière l'accidenté, contrôle la tête de l'humérus avec deux doigts de sa main libre dans le creux de l'aisselle. La plupart des luxations sont alors réduites.
Dans cette position d'instabilité, si la réduction n'est pas obtenue, c'est que le relâchement musculaire n'est pas complet. Dès qu'il est réalisé, on sent la tête monter et on ramène le bras en adduction-rotation interne (position 4 et 5 du schéma).

C'est alors seulement que la manoeuvre est considérée comme terminée et que l'on peut relâcher la traction dans l'axe de l'humérus.

L'ensemble de la manoeuvre doit se faire dans une plage algique largement inférieure à la douleur initiale. Dans le cas contraire, il faut chercher l'erreur dans le bilan initial ou dans la mauvaise réalisation d'une des différentes phases.

Cette technique a permis de réduire sans drogue la quasi totalité des luxations antéro-internes isolées et plus de neuf sur dix de l'ensemble des luxations antéro-internes. En règle générale, les douleurs sont importantes dans les subluxations, majorées lors des fractures associées et intolérables lors des lésions neurologiques concomitantes du plexus brachial.

L'important est "de ne pas avoir à se battre" contre la contracture musculaire. L'utilisation de Benzodiazépine en injection I.V. rapide permet de pratiquer le geste thérapeutique dans les meilleures conditions et au moindre risque. Il suffit de disposer d'un cathéter pour voie veineuse, d'un masque avec ballon de ventilation et d'Anexate (antidote pur des benzodiazépines). Le patient peut être assis quelques instants après la réduction et marcher quelques minutes plus tard. Ceci va permettre d'enchaîner la suite du traitement après le contrôle clinique et radiographique.

Ce dernier permet d'orienter vers la chirurgie les lésions associées qui l'imposent.

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